DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CONCORSO DI POESIA “IO AMO DI PIÙ’”

Relativa al Bando n. 7 dell’anno 2023

Il sottoscritto/a poeta Sig. re/ra …………………………….………………………………………

Nato/a a ……………………………………….…………….il ……………………………………..

Residente in……………………………… Indirizzo ………….………………..……………..  n…

Indirizzo mail………………………………………………………………………………..………..

Tel cell. ………………….…………………. Tel fisso ………………………….…………………

Dichiara

Di voler partecipare al suddetto concorso e di ben conoscere il relativo regolamento,  pubblicato sul sito internet dell’Associazione  CENTRO CULTURALE VALENTINIANO APS.

Di accettare quanto previsto nel regolamento, di non aver nulla da eccepire a riguardo e di obbligarsi al suo rispetto formale e sostanziale;

Di voler partecipare alle categorie o sezioni di premio seguenti :
(E’ accettata una sola opera per ogni sezione, mai inviata al nostro Concorso)

– Sezione A)  In lingua italiana sul tema dell’amore                   Si ¨ NO ¨    (barrare la casella scelta)

– Sezione B)  In dialetto ternano sul tema dell’amore                 SI ¨ NO ¨

      Per la lingua italiana (Sez. A) sono ammesse anche opere in lingua straniera e in lingua dialettale diversa dal dialetto ternano con traduzione allegata.

Dichiara

Titolo della/e opera/e:

Sezione A – ……………………………………………………………………………………

Sezione B – ……………………………………………………………………………………


Dichiara

Che l’opera / le opere presentate a concorso sono il frutto esclusivo della propria ispirazione poetica e in nessuna parte plagiate o frutto di rimaneggiamenti o traduzioni di altre opere e di altri autori di qualsiasi nazionalità che possano rivendicarne la paternità e con ciò sollevando esplicitamente l’Associazione CENTRO CULTURALE VALENTINIANO APS  da ogni lite con terzi in ordine a qualsiasi diritto o pretesa legittima degli stessi derivante dalla presentazione dei lavori nel presente concorso.

Dichiara

Che la/e sua/e opera/e è/sono libera/e da ogni copyright e nella sua totale disponibilità giuridica.

Che l’opera della sez. A è stata già presentata in altri concorsi  Si ¨ NO ¨ (barrare la casella scelta)
Che l’opera della sez. B è stata già presentata in altri concorsi  Si ¨ NO ¨

Che l’opera della sez. A è stata già pubblicata               Si ¨ NO ¨  (barrare la casella scelta)
Che l’opera della sez. B è stata già pubblicata               Si ¨ NO ¨

Consente

La pubblica lettura, la registrazione in qualsivoglia modo da parte del pubblico, la registrazione e messa in onda da parte di testate televisive o radiofoniche locali, nazionali o internazionali, della/e propria/e opere nelle fasi del concorso ed eventualmente nella fase della premiazione, senza che nulla abbia a pretendere da alcuno.

Consente al trattamento dei propri dati personali come da legge in vigore sulla privacy italiana ed europea.

Dichiara

Che sarà presente alla fase della premiazione                       Si ¨ NO ¨ (barrare la casella scelta)

Che leggerà personalmente la/e propria/e opera/e    Si ¨ NO ¨

Che delega, quale persona di sua fiducia, il Sig.re/ra ………………………………….………
alla interpretazione della/e propria/e opera/e
e delega il Sig.re/ra ……………………………………………….al ritiro di eventuali premi.

Che richiede e consente l’interpretazione da parte di un esperto/a messo a disposizione dall’Associazione                     Si ¨ NO ¨ (barrare la casella scelta)

Si trasmette allegato alla presente domanda (punto 9 del regolamento):

            – Testo della/e poesia in uno dei formati previsti.

Luogo e data ……………………….………..

            Firma del Poeta1

1- Se minorenne anche firma di un genitore – allegare anche un documento del genitore firmatario